远端保护滤网在颈动脉支架成形术中的应用

　　随着血管内治疗技术的发展和介入器材的改良，颈动脉支架成形术(carotid angioplastyand stenting，CAS)是已经成为继颈内动脉内膜剥离术之后治疗颈动脉狭窄的新的成熟的微创治疗手段[1]，然而人们对 CAS 最担心的是在血管内支架成形术操作过程中斑块脱落导致远端颅内动脉栓塞[2]，我们对6 例颈内动脉狭窄在 CAS 过程中采用远端保护滤网，取得了满意的治疗效果，报道如下。

　　1 一般资料

　　2005 年 12 月～2006 年 12 月，对6 例症状性颈内动脉狭窄在CAS 过程中采用了脑保护滤网，男4 例，女2 例，年龄44～72岁。3 例表现为短暂性脑缺血发作(TIA)，2例为多发性　腔梗，1 例为脑梗死。所有患者术前均行头颅CT / MRI 检查，颈动脉彩色多普勒检查及全脑血管造影发现颅外颈内动脉斑块。术前脑血管造影(DSA)显示：颈总动脉分叉部并延伸到颈内动脉狭窄者3 例，颈内动脉近端狭窄者3 例，并发椎动脉狭窄2 例。狭窄程度的测量采用 NASCET 方法，即：[1-(远端正常血管直径- 狭窄段最窄直径)/ 近端正常血管直径]×100%，狭窄程度为80%～91%，狭窄长度 21～39mm。

　　2 手术的适应症及禁忌症

　　我们临床使用的是 BNC 脑血管病临床指南，适应症：直径狭窄率≥70%的症状性狭窄，禁忌症：⑴合并有颅内肿瘤或AVM;⑵卒中或痴呆所致的严重残疾;⑶6周之内发生过卒中;⑷无合适的血管入路;⑸病人或病人家属不同意，相对禁忌症：(1)颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块且斑块硬度较大者;(2)颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位;(3)血管狭窄长度超过10cm;(4)有出血倾向或严重凝血机制障碍者;(5)恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时。

　　3 手术方法

　　3.1 术前准备

　　术前 7d 开始口服氯吡格雷(商品名：波立维)75mg/d 及阿司匹林(德国拜尔公司)300mg/d;并行常规血液常规及凝血功能检查;手术当日双侧腹股沟区备皮。

　　3.2 CAS 的操作

　　准备：根据 D S A 所示狭窄的性质及部位，确定远端保护滤网的滤网规格(参考血管直径+0.5mm)与放置位置(距病变部位远端5cm 处)及选择相应的支架(通常应比狭窄的长度长2cm，支架的大小应比血管的直径大1-2mm)，本组患者均采用Spider EPD(网眼直径：35um)远端保护滤网及ev3 Prot ég éGPS 支架。

　　输送远端保护滤网:以seldinge's法穿刺右侧股动脉后，穿刺后首先动脉内注入肝素100U/kg，然后开始各项技术操作，以后静脉注射肝素1000U/h，直至手术结束，置入8F导管鞘，先将powerflex p3(Cordis 公司)输送导管放置到距病变部位远端5cm 处，而后将带有捕捞导丝的滤网送入输送导管。放置远端保护滤网：在透视下推进捕捞导丝直至滤网到达输送导管的头端;准确定位后，握紧并固定捕捞导丝，在透视下缓慢回撤输送导管，一旦滤网打开，即撤掉输送导管。预扩:术中尽量预扩，否则支架植入后自膨过程中对版块有切割作用、可使碎屑脱落，我们用 5*30 球囊以 6-8mmHg 压力预扩，连续两次，每次持续1 分钟，预扩时如出现血压下降、心率变慢时分别使用多巴胺与阿托品，并暂时停止加压;支架的输送及放置：保护伞的导丝作为导引导丝，沿导丝推进支架施放系统，在路图下先把施放系统推进到狭窄近端，再小心跨过狭窄处，然后在透视下逐渐释放支架，然后沿导丝把整个施放系统一起拉回至导引导管中并撤出体外。然后借助X 线监视屏，观察支架以确认其定位准确并充分展开。如在狭窄处的某一段支架展开不充分，可行后扩张，自膨式支架不提倡后扩;回收远端保护滤网：腔内治疗结束后即可回收滤网。在将回收导管送入前，从刻痕处将捕捞导丝折断以便快速交换，然后将回收导管沿捕捞导丝送入，在透视下用回收导管将滤网收回并撤出。